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　　分险种来看，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入24646.71亿元、支出19352.31亿元，统筹基金收入18317.66亿元、支出13574.17亿元，基金积累持续充足；城乡居民基本医疗保险基金收入11226.40亿元、支出10657.07亿元，收支基本平衡，兼顾了保障水平与基金可持续性。这种稳健运行态势，既避免了医保基金的透支风险，也为后续的医保待遇提升、改革深化推进预留了空间，彰显了医保基金的保障韧性

　　一是赋能乡村振兴，筑牢民生底线年，医保持续加大对原脱贫攻坚地区的支持力度，原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份，享受参保资助约7739.4万人，资助参保支出164.9亿元，其中医疗救助渠道资助6588.1万人、支出139.2亿元，切实帮助困难群众解决参保缴费难题。同时，基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医24629.3万人次，减轻医疗费用负担1933.9亿元，有效防止了因病返贫、因病致贫，为乡村振兴战略落地提供了坚实的医保支撑。二是赋能医药产业，推动高质发展。医保通过优化支付机制、扩大集采范围、加快回款速度，为医药产业发展注入强劲动力。2025年，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额达9698亿元，4390家企业和82014家医疗机构通过平台交易，其中医保目录内药品网采订单金额9009亿元，占比93%，有效打通了医药产品流通渠道。同时，集采药品耗材平均回款时间缩短至30天左右，大幅缓解了医药企业资金压力；医保影像云建设持续推进，全年归集索引数据3.13亿条，实现跨省调阅服务，提升了医疗资源利用效率，也推动了医疗信息化产业发展。

　　三是赋能经济社会，释放改革红利。“十四五”期间医保基金累计支出13.66万亿元，既为群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供了有力支持。职工医保门诊共济保障改革持续深化，个人账户家庭共济范围不断扩大，2025年个人账户共济使用687.7亿元，盘活了存量资金，有效减轻了参保人就医负担，同时带动了基层医疗消费，助力消费市场复苏。此外，医保支持中国医药“走出去”，中国药品价格登记系统上线家企业开具药品价格证明，实现中国医药“价格身份证”海外版零的突破，支持广西等多地建设区域医药交易平台，促进中国医药企业全球化发展。

　　一是深化支付方式改革，规范医疗服务行为。截至2025年底，按病种付费2.0版分组方案在所有统筹地区落地实施，全国层面基本实现短期住院病例95%以上按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上，从根本上改变了“按项目付费”的传统模式，有效遏制了过度医疗、重复收费等问题，提升了医保基金使用效率。同时，所有统筹地区均建立了特例单议、预付金等五项配套机制，95%以上的统筹地区完成一年两次的数据发布任务，全国所有省份启动省内异地就医按病种付费，改革落地的系统性、协同性显著提升。

　　二是深化医疗服务价格改革，理顺价格体系。国家医保局累计印发39批医疗服务价格项目立项指南，绝大部分省份完成30批落地任务，推动医疗服务价格项目走向全国统一。在编制指南过程中，密切跟踪医疗行业创新发展，统一新增100多项新产品、新设备价格项目，兼顾了医疗技术创新与群众负担。同时，常态化运行医疗服务价格动态调整机制，北京、山西等23个省份或其部分地市州符合调价启动条件，调价省份数量和规模较往年有所增加，进一步理顺了医疗服务比价关系，保障了医疗机构良性运行。

　　三是深化生育保障改革，降低生育成本。截至2025年底，生育保险参保25965.74万人，同比增加666.23万人，参保覆盖面持续扩大；生育保险基金待遇支出1359.65亿元，享受生育待遇3534.49万人次，实现了“应享尽享”。全国所有统筹地区基本实现生育津贴直发个人，简化了报销流程，提升了群众获得感；同时，全国各省份均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保支付范围，30个省份将分娩镇痛项目纳入医保，2025年累计323.97万人次接受辅助生殖医保项目治疗，惠及160.18万人，切实降低了群众生育、育儿成本，助力人口长期均衡发展。

　　四是深化异地就医结算改革，方便群众出行。截至2025年底，跨省联网定点医药机构达65.58万家，其中医疗机构24.18万家、零售药店41.40万家，基本实现了“跨省就医无障碍、药店购药可结算”。2025年，住院费用跨省直接结算1582.30万人次，基金支付1620.05亿元，结算人次同比增长10.38%；门诊费用跨省直接结算2.92亿人次，基金支付455.01亿元，结算人次同比增长30.17%，大幅减少了群众异地就医“跑腿、垫资”的麻烦，切实提升了参保群众的就医便捷度。

　　一是持续扩大药品目录范围，保障群众用药需求。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》收载西药和中成药共3253种，另含中药饮片892种，药品保障范围持续扩大。自2018年国家医保局成立以来，连续8年开展基本医疗保险药品目录动态调整，累计949种药品新增纳入目录，其中2025年新增114种，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等重点领域，让更多救命救急的好药、新药纳入医保，大幅减轻了群众用药负担。2025年，协议期内406种谈判药报销超过2.4亿人次，谈判药的可及性显著提升，让群众“用得起、用得上”优质药品。

　　二是创新创新药保障模式，支持医药企业创新发展。发布《支持创新药高质量发展若干措施》，建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，大幅缩短了创新药从上市到纳入医保的时间，为医药企业创新提供了明确预期。2018年至2025年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过7000亿元，其中医保基金支出超过4800亿元，有效激励了企业加大研发投入，推动医药产业创新升级。同时，制定首版商保创新药目录，纳入19种创新程度高、临床价值大但超出基本医保保障范围的药品，其中1类新药9种，填补了基本医保之外的创新药保障空白，形成了“基本医保+商业保险”的创新药保障体系。

　　四是创新长期护理保险制度，积极应对人口老龄化。中办、国办印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，医保、财政等部门共同印发实施方案，指导各省份加快制定本地方案，推动长期护理保险制度从试点向全面推进转变。2025年，长期护理保险参保人数达30854.44万人，享受待遇人数188.13万人，有效解决了失能/失智人员的长期护理保障问题，填补了我国养老护理保障领域的空白，为积极应对人口老龄化提供了重要支撑。

　　一是强化全链条监管，形成监管合力。2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元，智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元，实现了“人工核查+智能监管”的双重发力。查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家，联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名，形成了“露头就打、严惩不贷”的高压态势。

　　二是创新监管手段，提升监管效能。依托国家医保信息平台，累计归集各地定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息1001.82亿条，接入102.73万家定点医药机构；归集生产流通端追溯信息443.07亿条，3572家药耗生产、流通企业对接追溯平台，实现了药品耗材“从生产到销售、从使用到报销”的全链条追溯。利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人，有效遏制了“回流药”乱象，切实维护了医保基金安全。

　　一是简化报销流程，提升结算便捷度。全面推进生育津贴直发个人，全国所有统筹地区全面实现这一目标，生育医疗费用实现从“十月怀胎”到“一朝分娩”的全周期保障；异地就医直接结算范围持续扩大，跨省联网定点医药机构数量达65.58万家，门诊、住院跨省直接结算人次大幅增长，实现“跨省就医不用垫资、出院直接结算”，切实解决了群众异地就医的痛点问题。同时，持续优化简化报销流程，推行“线上办、掌上办”，有效提升了医保经办服务效率。